La mastectomie ou mammectomie (les termes sont synonymes) correspond à l'ablation de la glande mammaire, d'un fuseau de peau et de l'aréole. Elle reste malheureusement nécessaire dans certaines formes de cancer du sein. Une demande de reconstruction mammaire est tout à fait légitime après mastectomie. Le lambeau de grand droit de l'abdomen est une technique originale qui peut être proposée aux patientes présentant un ventre assez généreux. L'excès de peau et de graisse à ce niveau est mobilisé au niveau du thorax afin de reconstruire le sein sans se servir de prothèse. Cette reconstruction est prise en charge par l'Assurance maladie.

L'intervention chirurgicale a pour but de reconstituer le volume et les contours du sein par le transfert au niveau du thorax de l'excès de peau et de graisse de la région abdominale sous-ombilicale. La technique donne au sein reconstruit une forme et une souplesse relativement naturelles puisqu'il est constitué des propres tissus de la patiente. Elle ne constitue que l'un des temps de la reconstruction mammaire complète qui comporte en outre, selon les désirs de la patiente, une reconstruction de l'aréole et du mamelon et éventuellement une intervention sur le sein controlatéral pour améliorer la symétrie.

La reconstruction mammaire n'est jamais obligatoire, l'utilisation d'une prothèse externe peut être suffisamment satisfaisante pour certaines femmes. La reconstruction reste un choix personnel. Il existe d'autres techniques apportant des tissus d'une autre partie de votre corps (lambeau de grand dorsal). Chaque technique a ses avantages comme ses inconvénients propres.

L'intervention est réalisée le plus souvent à distance de la mastectomie et des traitements complémentaires qui ont été nécessaires, on parle alors de reconstruction secondaire. La cicatrice de mastectomie est réutilisée comme voie d'abord en cas de reconstruction ; si elle peut parfois être améliorée, il est impossible de la faire disparaître. L'intervention s'adresse aux femmes plutôt corpulentes, peu sportives et non fumeuses. L'intervention consiste à transférer au niveau du thorax un fuseau horizontal de peau et de graisse prélevé dans la région abdominale sous-ombilicale et gardé vivant grâce au muscle grand droit. Ce lambeau est glissé sous la peau sus-ombilicale et inséré entre la cicatrice de mastectomie et le sillon sous-mammaire comme une pièce rapportée. La fermeture du site donneur engendre une cicatrice inférieure sur toute la largeur de l'abdomen. Le volume apporté est tel qu'il permet au chirurgien de se passer de l'utilisation de toute prothèse interne et l'amélioration de la silhouette au niveau du ventre est souvent perçue comme un agrément. En revanche, le sein reconstruit n'aura que peu de sensibilité au toucher puisque tous les filets nerveux de la sensibilité ont été interrompus lors du transfert. Un renfort synthétique est mis en place pour consolider la paroi abdominale fragilisée par la perte d'une partie du muscle grand droit. La symétrisation de l'autre sein et la reconstruction de la plaque aréolo-mamelonnaire (aréole + mamelon) sont le plus souvent réalisées ultérieurement, lorsque le volume du sein reconstruit sera stabilisé. La reconstruction mammaire ne modifie en rien la surveillance cancérologique

Il s'agit d'une intervention délicate dont les pertes sanguines peuvent être importantes et qui nécessite que la patiente soit en bon état général. Un bilan pré-opératoire habituel est réalisé conformément aux prescriptions. Une auto-transfusion peut vous être proposée (prélèvement et mise en réserve de votre propre sang quelques semaines avant l'intervention) afin de limiter les risques transfusionnels. Le médecin anesthésiste sera alors vu en consultation au moins un mois avant l'intervention et au plus tard 48 heures avant l'intervention dans les autres cas. Dans tous les cas, le praticien devra vérifier l'imagerie mammaire (mammographie, échographie) de l'autre sein, si le dernier examen de contrôle n'est pas assez récent. Aucun médicament contenant de l'Aspirine ne devra être pris dans les 10 jours précédant l'intervention. Les risques thrombo-emboliques de ce type de reconstruction sont assez élevés et il est possible que le médecin-anesthésiste vous prescrive des bas anti-thrombose (prévention de la phlébite) qu'il vous faudra porter avant même l'intervention jusqu'à votre sortie de l'établissement. Il vous est demandé également d'acheter une gaine de contention abdominale s'agrafant sur le devant qui vous servira de maintien dès le premier pansement. Elle sera ensuite portée en continu, pendant plusieurs semaines. L'arrêt du tabac est indispensable. Il est souvent à l'origine d'un retard ou d'une absence de cicatrisation

Type d'anesthésie Il s'agit d'une anesthésie générale classique durant laquelle vous dormirez complètement. Modalités d'hospitalisation Une hospitalisation d'au moins 10 jours est habituellement nécessaire. La sortie sera conditionnée par le succès de l'intervention (absence de nécrose secondaire) et l'ablation du drainage.

L'intervention peut durer trois à quatre heures. En fin d'intervention, un pansement modelant du ventre est confectionné

Les suites opératoires sont en général assez douloureuses pendant quelques jours, pouvant nécessiter de puissants antalgiques. Ces antalgiques seront ensuite relayés par des antalgiques moins puissants prescrits à la demande. Un gonflement (oedème), des ecchymoses (bleus) du sein reconstruit sont possibles, ainsi qu'au niveau du ventre. Les pansements seront réalisés régulièrement. Le port de la gaine (nuit et jour) est nécessaire pendant plusieurs semaines. La gêne au niveau du ventre peut être importante les premiers temps obligeant la patiente à se tenir un peu courbée. Il convient d'envisager une convalescence d'au moins quatre semaines. Il persistera définitivement une faiblesse au niveau des muscles abdominaux qui peut gêner une femme sportive.

La reconstruction par lambeau de grand droit de l'abdomen (TRAM) restaure immédiatement un volume et une forme permettant à la patiente de s'habiller normalement avec un décolleté. Le résultat final n'est cependant pas acquis d'emblée. Au début le sein peut apparaître un peu trop figé avec une sensation de tiraillement au niveau du ventre. L'aspect du sein reconstruit va progressivement évoluer. Il faut attendre deux à trois mois pour que votre chirurgien puisse apprécier le résultat et en particulier la symétrie. Ce n'est qu'à ce stade qu'une éventuelle retouche est envisageable. Chez certaines patientes, l'intégration psychique de ce volume insensible peut être difficile et une période d'ambivalence d'au moins six mois est souvent constatée. L'entourage médical et familial joue un rôle important dans cette période durant laquelle la patiente a besoin d'être rassurée.

Il est malheureusement impossible de reconstituer un sein parfaitement symétrique à l'autre : Il persistera toujours une certaine asymétrie des deux seins, qu'il s'agisse :

• du volume : la base du sein ne sera jamais parfaitement identique.

• de la forme : l'étalement des deux seins peut être différent.

• de la couleur : une petite différence est souvent présente.

• et de la palpation : le sein reconstruit est peu sensible.
   

Les cicatrices feront l'objet d'une surveillance attentive ; il est fréquent qu'elles prennent un aspect rosé et gonflé au cours des premiers mois post-opératoires. Au-delà, elles s'estompent en général pour devenir, avec le temps, peu visibles. Elles ne sauraient cependant complètement disparaître. Les cicatrices peuvent parfois rester un peu trop visibles et présenter différents aspects disgracieux (hyper-pigmentation, épaississement, rétraction, adhérence ou élargissement) qui peuvent nécessiter un traitement spécifique. A cet égard, il ne faut pas oublier que si c'est le chirurgien qui réalise les sutures, la cicatrice elle, est le fait de la patiente.

La reconstruction mammaire par lambeau de grand droit de l'abdomen est une intervention chirurgicale assez lourde, ce qui implique les risques liés à tout acte de ce type. Cependant, les suites opératoires sont en général assez simples. Toutefois, des complications peuvent survenir, certaines d'ordre général, inhérentes à tout acte chirurgical, d'autres loco-régionales plus spécifiques de la reconstruction du sein par TRAM. Il faut distinguer les risques de complications liées à l'anesthésie de celles liées à l'acte chirurgical.
 
En ce qui concerne l'anesthésie Une consultation, 48 heures au moins avant votre hospitalisation, est indispensable. Lors de cette consultation, le médecin-anesthésiste vous précisera les risques de l'anesthésie générale et vous présentera les différents moyens de lutte contre la douleur post-opératoire.
 
En ce qui concerne le geste chirurgical En choisissant un Chirurgien Plasticien compétent et qualifié, formé à ce type d'intervention, vous limitez au maximum ces risques sans toutefois les supprimer complètement. Heureusement, les vraies complications sont assez rares à la suite d'une reconstruction mammaire par TRAM. En pratique, la majorité des interventions se passe sans problème et les patientes sont le plus souvent satisfaites du résultat.
 
Les complications doivent cependant être connues et bien comprises. C'est ainsi que l'ont peut observer :

• Une nécrose cutanée : les décollements engendrent un risque de souffrance de la peau, lié à la finesse du réseau vasculaire. Ce risque est accru par la reconstruction en particulier si les sutures sont réalisées sous tension. La relative précarité de la vascularisation du fuseau de graisse et de peau par un muscle peu épais accroît encore plus ce risque. Il est nettement plus élevé chez les patientes diabétiques, très fortes ou fumeuses. Dans ce cas le risque est proportionnel à l'intensité du tabagisme. Une nécrose importante peut nécessiter une réintervention pour enlever tous les tissus morts. Elle peut conduire à l'infection, et à l'extrême, à l'échec de la reconstruction.

• L'infection : l'infection est un risque présent lors de tout geste chirurgical. Le traitement nécessite un traitement antibiotique adapté et parfois une reprise chirurgicale pour drainage.

• L'hématome : l'hématome est un risque inhérent à tout geste chirurgical. Il peut survenir malgré toute l'attention apportée par le chirurgien en per-opératoire. Cette complication peut nécessiter une reprise chirurgicale précoce.

• Un épanchement séreux (lymphorée) : une poche liquidienne peut parfois se former au niveau du site mammaire ou encore au niveau du site de prélèvement abdominal. En fonction de son importance, il peut se résorber spontanément ou bien nécessiter une ponction, voire une reprise chirurgicale.

• Une éventration : l'intervention fragilise la paroi abdominale et le risque d'éventration est toujours présent en particulier au décours d'un effort, même minime et ce malgré la mise en place d'un renfort synthétique pour consolider la paroi pendant l'intervention. Si elle survient, elle apparaît comme une voussure abdominale majorée lors des efforts. Une réintervention peut parfois être réalisée. Au total il ne faut pas surévaluer les risques et dans la très grande majorité des cas, cette intervention de chirurgie reconstructrice correctement réalisée, donnera un résultat très appréciable, même si la rançon cicatricielle reste inévitable. Le recours à un Chirurgien Plasticien qualifié vous assure que celui-ci à la formation et à la compétence requises pour savoir limiter le risque de complications, ou les traiter efficacement le cas échéant.